¿Qué servicios de salud deben estar disponibles y en qué condiciones? Esto es una pregunta clave para todos los países que quieren avanzar hacia la CUS (cobertura universal de salud). Y los paquetes de beneficios para la salud (HBPs) son una respuesta a esta pregunta, ya que se refieren a una definición explícita de los servicios que pueden financiarse y prestarse en las circunstancias reales en las que un país determinado se encuentra.
Calcular el costo de los paquetes de beneficios para la salud (HBP) rara vez despierta pasiones en quienes losolicitan, estudian o promueven. Nadie duda de que es importante, pero a menudo se lo ve como el trabajo de contadores, no de hacedores de política.Las discusiones suelen centraseen cómo determinar los costos unitarios y las frecuencias y cómo proyectar estas variables en el futuro.
Pero calcular el costototales mucho más que conocer el costototalde un conjunto de servicios priorizados.Cuando se hacen las preguntas correctas, se convierte en una herramienta poderosa en el camino hacia la cobertura universal de salud (CSU), es decir, en asegurarque todas las personas puedan acceder a los servicios de salud que necesitan. Una de estas preguntas clave escuántos más recursos necesitaremos para adoptar el PBSy el experto en costos aconsejado dirá: “esto dependerá de dóndete encuentresahora con respecto al nivel de cobertura de los servicios priorizados y hacia dónde quiera ir el corto, mediano y largoplazo”.
De hecho, los formuladores de políticas a menudo no están muy interesados en conocer el costototalde un PBS (a menos que haya una separación clara entre la función de financiamiento y la de entregade los servicios) por dos razones. En primer lugar, es ilusorio pensar que los sistemas de salud reasignarán sus presupuestos totalesexclusivamentealfinanciamiento de suPBS.La mayoría de los países de ingresos bajos y medianosse encuentran con presupuestos acotadosy desviar recursos mediante la desinversión en los servicios prestados actualmente no será políticamente factible. En segundo lugar, ningún país comienza de cero y, en la mayoría de los casos, los países ya brindan alguna cobertura para la mayoría de los servicios de saludque se definen al diseñar un nuevoPBSy yaasignanparte de sus recursos parafinanciarlos.
Necesidades infinitas, recursos finitos
La pregunta no es tanto cuánto les costaría proporcionar un determinado PBS,sinocuánto más dinerotendríaque movilizar para cerrar la brecha de cobertura. Ahora, al responder a esa pregunta,emergela evidencia de los bajos nivelesactualesde coberturayéstese convierte en un instrumento político importante para promover los PBS como una herramienta para brindaracceso reala los servicios más importantes que necesita una población (en contraposición a una lista de deseosaspiracionales)puestas en el papel.
La utilidad de calcular el costo de la brecha se ha vuelto más evidente para nosotros en un proyectode la RedCriteriadel BIDdestinado a diseñar y calcular el costo deun PBS para Honduras. Utilizando criterios de rentabilidad, equidad y protección financiera, identificamos y clasificamos 74 intervenciones de salud prioritarias. Luego calculamos los costos unitarios de intervención "de abajo hacia arriba"estimandolos insumos requeridos (personal, medicamentos, exámenes, etc.), y proyectamos la población que necesita cada intervención utilizando varias fuentes, como la Carga Global de Enfermedad 2017.Paraestimarcuántomásrecursos se requieren, tuvimos que estimar los niveles de cobertura actuales para cada intervención utilizando los datos de utilización reportados por los centros de salud y hospitales, y presentar escenarios de políticas sobre cómo aumentarlos. Por ejemplo,sólo 35% deniños menores de 5 años coninfecciones agudas de las vías respiratorias inferioresrecibe cobertura.
La brecha de los 44 dólares
El costo per cápita del PBS,de las 74 intervencionespriorizadasbajo los niveles de coberturaactuales, se estimó en $ 29 USD.Si se asume una coberturadel 100%, el mismo paquete costaría aproximadamente $73 USD. Por lo tanto,si el país quiere garantizar a todos las 74 intervenciones de salud más esenciales, necesitará un gasto adicional de aproximadamente $ 44 USD por persona, una cantidad que representa más del 50% delpresupuesto parade salud. Movilizar estos recursos adicionales en uno o incluso dos años no es realista. Es igualmente poco probable queun paísdeje de brindar servicios no priorizados para reasignar recursos hacia el PBS diseñado. Una aspiración más realista sería destinar todas las adiciones al presupuesto de salud para asegurar una expansión progresiva de la cobertura de las 74 intervenciones priorizadas, a fin de alcanzar una cobertura del 70% en 4 años.De manera alternativa,sepodríacomenzar por ofrecer el PBS a los grupos más vulnerables y luego gradualmente extender la cobertura a las demás personas.A mediano plazo, cuando sea factible, el gobierno también podría eliminar progresivamente algunos programas ineficaces y reorientar esos recursos hacia las intervenciones más rentables y que mejoren la equidad.
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La utilidad del ejercicio de cálculo de costos no se limita adeterminar el costo total y el costo de labrecha de cobertura. El análisis de los datos de utilización y preciosque fue necesario para determinar el costo unitario de los serviciospriorizados,planteó preguntas sobre cuestiones importantes, como la combinación de personal necesaria para lograr la cobertura universal de salud o qué medicamentos específicos podrían adquirirse a mejores precioso con mecanismos de adquisiciónmásidóneos.Esto significa que el cálculo de costos también tiene el potencial de resaltar algunas de lasineficienciasenel sistema de salud, información que los formuladores de políticas pueden usar para hacer los ajustes necesarios y liberar recursos que podrían usarse para aumentar el nivel de cobertura.
Diseñar un HBP es un proceso de varios pasos, en el que todos los pasos son interdependientes. El cálculo de costos de las intervenciones de salud priorizadas no es la excepción. Para que un PBS pueda tener una influencia real y directa en la asignación de recursos, el cálculo de costos es un componente clave, no solo para estimar los recursos requeridos, sino también para comprender la cobertura actual y las diferentes trayectorias para eventualmente alcanzar una cobertura efectiva y su costo. Esto es particularmente relevante en los países de ingresos bajos y medianos, donde la brecha de cobertura para la mayoría de las intervenciones de salud básicas y de bajo costo puede ser considerablemente alta y el diseño de los PBS a menudo se trata más de ampliar el nivel actual de cobertura de servicios de salud que de agregar nuevos servicios.
El cálculo de costos en salud es un componente clave del establecimiento de prioridades explícitas y el diseño de PBS y es una herramienta mucho más poderosa de lo que la mayoría, tanto los responsables políticos como los analistas, podrían pensar.