A mediados de marzo, cuando la pandemia todavía estaba en sus etapas iniciales en la mayoría de los países, el director de la Organización Mundial de la Salud, TedrosAdhanomGhebreyesus, expresóde manera muy clara cuál era el elemento clave en la lucha contra la pandemia: “Test,test,test”.
Casi un año más tarde, con los impresionantes avances en el desarrollo delasvacunas contrala COVID-19, parte del focoestácambiando. Los países están en medio de una carrera por vacunar a la población,quese vuelve más urgente en un contexto en el que el virus estámutando,con la aparicióndenuevasvariantesaún máscontagiosas en el Reino Unido, Sudáfrica y Brasil.
Sin embargo,hay un problema: la disponibilidad de vacunas es insuficientey, además, va a llevar mucho tiempo producir suficientes dosis paraalcanzarla tan ansiada inmunidadcolectiva. En un contexto de restricciones de oferta, no queda otra que priorizar.Esto, quees ciertoaunen países desarrollados con mayor acceso a la vacuna,esaúnmásimportante enlas economíasen desarrollo,que no tienen el mismo poder de negociación para asegurarsela compra de un grannúmerode vacunas enpoco tiempo.
Ante esta realidad,los paísesestánadoptandodistintasestrategias de priorización, de manera de asignar las vacunas escasasparareducir al mínimo las muertes, y alcanzar lo antes posiblelainmunidadde grupo.Por lo general, estas estrategias se enfocan enel tipo de actividadque desarrollan los individuos–priorizando personal de salud,trabajadores enhogares de ancianos,así comootras actividades esenciales--,engente de edad avanzada,y en gentecon condiciones preexistentes que incrementansuriesgo de muerte en caso de infección.Pero,¿hay algún rol enesta priorización para la estrategia de “test,test,test”?
Unartículoreciente enla revistaSciencesugiere quesí.Másprecisamente,el articuloargumentaqueel uso depruebasde anticuerpos (tambiénllamados serológicos)podría ser un complementoclavede una estrategia depriorizaciónpara la asignación de las vacunas.
La razón es clara: de la misma manera que la vacunaconfiereinmunidad,haber estado expuesto al virustambiénlagenera.Si bienexisteciertaincertidumbreacerca decuántoduraexactamentedicha inmunidad,la expectativa es que quienesse vacunan, y quienes ya han estado expuestos,no solo tienen mucha menor probabilidad de contraer la enfermedad, sinotambiénde transmitirla.Este es precisamente el canal por el cual tanto la vacunación como la exposición al virus de una parteimportante de la sociedad confiere inmunidadcolectiva.
Dada la escasez de vacunas,no tiene sentido asignarlas a individuos que ya tienen inmunidad.Hacerloimplicariaun desperdicio de recursos, ya quedichavacunación no tendría impacto ni en el objetivo de proteger al individuo en cuestión, ni en el objetivo de acelerarla transición a la inmunidadcolectiva.
De allíse deriva la siguiente propuesta:hacer pruebas serológicasa los individuos de los grupos priorizados a quienes les haya llegado el turno de vacunarse.De esta forma, sino tienen anticuerpos, se procedería con la vacunación.Y si los tienen,se los dejaría para más adelante,de modo que esas vacunas puedan asignarse aotros individuos de sumisma prioridad.
Ahora bien,¿cuánimportante es este tema?¿Cuántopuede contribuir el incluireste testcomo requisitoal objetivo deacelerarla inmunidadcolectiva?Larespuesta es: depende.Vale la penailustrar esto con un ejemplo numérico. Pensemos en un paísen el que el 10% de la población ha estado expuesta al virus y, por lo tanto, ya tiene inmunidad.Sila exposición previa no dependiera de la edad o la ocupación, de maneraquetodos tienen la mismaprobabilidad de haber estado infectados,el uso del test serológico previo a la vacuna ahorraría un 10 % de vacunas.Si no hubierarestricciones de ofertade vacunas, esto simplemente implicaríaunmenorgasto en vacunas y en los correspondientes recursos necesarios(recursos humanos, logísticos, etc.)para administrarlas.Noparecetanimportante.
Con restricciones de oferta en las vacunas,sin embargo,el costode no hacerloes muchisimomayor. Implicamástiempo(un 10%más, si laprovisiónde vacunasfueralineal)antes de alcanzarel umbral de la inmunidadcolectiva. Implicamásinfecciones,máshospitalizaciones ymásmuertes.Ytambiénpuede implicarextender confinamientos,días sin clases presenciales,cierre de negocios,e importantes daños a las economías.
Pensemos ahora en un país donde la prevalencia de la enfermedad es 30%.Enausencia del test serológico,tres de cada 10 vacunados yaestarían inmunizados.Es decir,¡losbeneficios de testear antes de vacunar se multiplican por tres!Es por eso que el estudiodeScience concluye que“vacunar de manera preferenciala los individuos seronegativos genera grandes reducciones en la incidencia y mortalidad de la enfermedad en lugares con seroprevalencia elevada, y reducciones modestas en lugares con seroprevalencia baja”
¿Hay algún motivo para no hacerlo?
Una posible objeción es que, si bien es buena idea relegar a aquellos que han estado infectados, el test es innecesario. Bastarelegar a aquellos individuosconcasos confirmados. Esto brindaría muchos de los mismos beneficios, sin ninguno de los costos asociados a desplegarel test.
Sin embargo, hay un problema con este argumento:los casos confirmados son solo una fracción de las infecciones reales, aun en países que, comoEEUU, han podido desplegar una cantidadrelativamente grandede testsdediagnóstico(másde 900.000por millón de habitantes, conun porcentajede positividad del 8,5%). Por ejemplo,el modelodecovid19-projectionsestima que,en este país,hay un total de 2,8individuos que han tenido el viruspor cada caso confirmado.Esto sugiere que usar casos confirmados solo generaríaun terciode los beneficios.
Esto esaúnpeor en paísesdeAméricaLatina y el Caribe, dondeel despliegue depruebasdediagnósticoha sidomuy inferior.Por ejemplo, en Brasil,ha habidounos 135.000pruebaspor millón de habitantes, con tasas de positividadmayores al 30%.EnMéxico,elnúmerode testspor millón esaúnmenor, con tasas de positividadcercanas al 40%. En tales condiciones,el grado en que los casos confirmados subestimanla prevalencia del viruspuede ser mucho mayoraún. De hecho, hacia fines dejulio, unespecialista en enfermedades infecciosasdela escuela de salud pública deJohns Hopkinsestimaba queMéxicopodríahabertenidomásde 7 millones de casos, aun cuando las cifras oficialesno llegaban al medio millón.
Una segunda objeción tiene que ver con la confiabilidad delas pruebasde anticuerpos.Es claro que,para capturar todos los beneficiosde esta propuesta, el test de anticuerposdebeserconfiable.Ahora bien, loserroresde esta pruebapueden ser de dos tipos: falsosnegativoso falsospositivos. En este caso,los falsosnegativos no son un problema grave, pues ocasiona, simplemente, quealgunas personasque no deberían ser vacunadas terminen recibiendo su dosis.Así, salvo que elporcentaje de falsosnegativos sea muyelevado,la propuestatodavíaseríaefectiva,aunque en menor medida.
El problema de los falsos positivos es más serio, ya que implicaría no vacunar a individuos quesílo necesitan.Cuando se diseñanlas pruebas, por lo general hay untrade-offentresensibilidad (la capacidaddel testde identificarcorrectamente a losindividuos que han tenido la enfermedad)yespecificidad (la capacidad de correctamente identificar individuos que no han estado expuestos al virus).Para los propósitos de estapropuestaes importante usarpruebascon alta especificidad (para evitar los falsos positivos) aunque tengan un poco menos de sensibilidad.Cuando recién se introdujeron al mercado,las pruebasde anticuerpos paraCOVID-19 tuvieron problemas de confiabilidad.Sin embargo,esteartículoen The LancetInfectiousDiseasessugiere quevariasdelas pruebasmás comúnmenteutilizadastienen elevados niveles de confiabilidad, con especificidad mayor al 98 %.
Una tercera objeción esta relacionada con el hecho de que haber estado expuesto al virus puede no conferirinmunidadcompleta, en particularfrente a las nuevas variantes del virus.De ser así, individuos con anticuerpos podrían requerir la vacuna para evitar reinfecciones.Es claro que hay mucho que no sabemos aún sobre las nuevas variantes, ysobre la posibilidad de reinfección.Por un lado,unestudiodemásde 20.000trabajadoreshospitalariosen el Reino Unidosugiere que las reinfecciones son muy poco comunes.Demás de6.600participantescon anticuerpos o pruebas dePCRpositivas(grupo positivo), se encontraron 42 casos de reinfección “posible”y2 casos de reinfección “probable”.Encambio,demásde 14.000 participantesen el grupo negativo,se detectaron 409infecciones.La conclusión del estudio es que haber estado infectado reduce la probabilidad de contagioen un 83 %.Elestudio esparticularmenterelevante dado que utiliza datos hasta fines de noviembre, cuando una parte significativa de las infecciones en el Reino Unidoyacorrespondían a lanueva variante.Por otro lado,el recienterebrote de contagios enManaos, donde se pensaba que yase habría alcanzado lainmunidad colectiva, está generando preocupación.
Lamentablemente, las decisiones mas importantes en materia del control de la pandemiadeben tomarsebajo incertidumbre. Es fundamental prestar atención a la ciencia,pero la ciencia aún notiene todas las respuestas.Y la priorización de las vacunasno puede esperar a tenerlas.Entretanto, hay que decidirconbaseenlainformacióndisponible hasta el momento. Y esainformaciónsugiere que, como mínimo,el contagio es mucho menos probable en individuos que han estado expuestos.Una buena manera de pensar en este tema es considerarel siguiente caso hipotético:imagínate quetus papásestán en sus setentasy queambos gozan de buena salud, pero uno de elloshapadecido laCOVID-19 en el pasado.En este caso, si solo tienes acceso a una vacuna,¿acuál de ellos se la asignarías?Creo que la respuesta es clara.
Unaúltimaobjeción es queel costo de desplegar y administrarlos testserológicos sería demasiado elevado, en particular en paísescon restricciones fiscales como los de la región.
Este argumentono es sólido.Los tests serológicos sonmásrápidos,más baratos y fácilesde desplegar que los tests de diagnósticotipo PCR.Muchas pruebasde anticuerpos generan resultados en 15 minutos.Si bien no hay datos de precios deestaspruebas,lareferencia de la OMSpara comprarpruebasrápidas de antígenos –probablemente de costo similar—es deUS$5 por test.En comparación,de acuerdo con esteartículo,EEUUpagaUS$19,50por dosis de la vacunadeBioNTechyPfizer,yUS$15 por dosis dela vacuna de Moderna(aunque la deOxford-AstraZeneca esmásbarata, dado quela empresa ha decidido venderla al costo).Todo esto sugiere que agregarel testde anticuerpos al proceso devacunaciónnodebería ser ni demasiado complicado, ni demasiado costoso.
Es cierto que hasta ahora la mayoría de los países de América Latina y el Caribe no hantesteadolo suficiente. Por eso, el mensaje “test,test,test” es aún muy relevante.Si, además,combinarestos testcon la estrategia de vacunación permitierasalvar vidas,llegar antes la tan ansiada inmunidadcolectiva,y reabrir las economías de manera segura,la pregunta clave noseríasi los países se pueden dar el lujo de administrarlos. La pregunta es si se pueden dar el lujo de no hacerlo.