ACERCA DEL BID

Política General

La salud es un importante componente del desarrollo socioeconómico a largo plazo. Se sabe indudablemente que el mejoramiento de la salud, como actividad de desarrollo social, tiene en sí un valor humanitario independiente de otras consideraciones económicas o políticas. Al mismo tiempo, se observa definitivamente una relación entre el mejoramiento de la salud y la productividad económica, pues la salud contribuye a la formación y preservación del capital humano. La salud es imprescindible para mantener y mejorar la productividad de la fuerza del trabajo y para hacer posible que la población que aún no se ha incorporado a ésta, aproveche de manera eficiente la inversión en servicios educativos que es necesaria para su ulterior desempeño en la vida.

A fin de realizar un mejoramiento concreto en la salud se necesita agregar sustanciales inversiones internas a las cuantías que ya se destinan al gasto en salud. Además, será necesario obtener nuevas inversiones del extranjero para aplicarlas a oportunidades estratégicas. En todos los esfuerzos de una institución externa por contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la región se debe tener en cuenta las grandes diferencias entre los países respecto de los índices de salud, la organización interna para resolver los problemas de salud, el nivel de la planificación de salud y las disparidades en la distribución de servicios de salud entre zonas urbanas y rurales.

Se debe realizar una cuidadosa investigación a fin de identificar las oportunidades prioritarias que maximizarán la contribución de los organismos externos al perfeccionamiento de la planificación y la mayor eficiencia en el uso de los recursos financieros y humanos existentes, así como también para expandir racionalmente las inversiones globales destinadas al campo de la salud.

El Banco reconoce que las medidas destinadas a mejorar las condiciones de salud de la región contribuyen a lograr el progreso económico y social. El Banco está dispuesto a considerar propuestas en el campo de la salud que demuestren ser capaces de producir los mayores beneficios de salud, aminorando los grandes problemas de salud más generalizados en la región. Estos proyectos deben dar importancia primordial a la medicina preventiva, deben formar parte de un plan nacional de salud aceptable y deben ajustarse, en general, a los criterios financieros aceptados del Banco.

Eligibilidad de los Proyectos

1. REQUISITOS GENERALES. Todos los proyectos propuestos, especialmente aquellos en países cuyas circunstancias requieran consideración preferencial, deberán guardar estrecha relación con los esfuerzos nacionales de planificación de salud y deberán:

a) formar parte del plan nacional de salud formulado o por formularse de acuerdo, en general, con las directrices establecidas por la Organización Panamericana de la Salud y deberán haber sido identificados como indispensables para la realización de ese plan. Cuando no se haya formulado este Plan, deberá preverse su ejecución a breve plazo. Ese plan debe integrarse con el plan nacional de desarrollo;

b) dar importancia primordial a las medidas preventivas de salud. A diferencia de los países desarrollados, los países en desarrollo se caracterizan por un ciclo vital más breve y por elevados índices de mortalidad y morbilidad por causa de enfermedades que se pueden erradicar o, por lo menos, reducir considerablemente. A medida que un país alcanza un nivel económico más elevado, las enfermedades erradicables y reducibles van siendo sustituidas por las enfermedades irreducibles. Las primeras se prestan notoriamente a medidas preventivas cuyo "costo por vida salvada" es mucho más bajo que el de prevenir las enfermedades no reducibles características de los países adelantados. Por lo tanto, los proyectos deben dar preferencia al control y la reducción de esas enfermedades erradicables y reducibles.

2. ORIENTACION DEL PROGRAMA. El reducido monto de los recursos financieros disponibles para un programa de salud exige que el Banco haga una diferencia entre países, a fin de que sus inversiones se encaminen hacia la solución de los problemas de salud pública más generales. En consecuencia, será necesario emplear ciertos índices que pongan de manifiesto, dentro de amplitudes razonables de exactitud, el "perfil" de salud de los países, la pauta de medidas de salud instituidas, la proyección de las necesidades y los niveles de eficiencia del uso de los recursos. Esto permitirá verificar, en general, cuales países tienen condiciones satisfactorias y cuales no las tienen.

A pesar de las grandes desigualdades que pueden existir entre distintas zonas de un mismo país cuya situación general de salud sea satisfactoria, el programa del Banco en materia de salud debe atribuir principal importancia a los países que se encuentran en una situación generalmente insatisfactoria. Esto no significa que el Banco no pueda considerar propuestas para los países que se encuentran en situación más favorable y sí que estas propuestas se deben limitar primordialmente a las que produzcan beneficios de significación regional comprobada, o la solución de problemas específicos relacionados con la industrialización, tales como los problemas de la salud y seguridad en la industria. Los centros dedicados a la enseñanza de la planificación en salud, la preparación de personal de salud pública y la investigación de técnicas de interés regional deben figurar entre estas excepciones, al igual que las inversiones en la producción de equipo y materiales de bajo costo que se puedan utilizar ampliamente en los trabajos de salud pública, especialmente en los países donde imperen condiciones deficientes de salud.

3. NECESIDADES DEL PROGRAMA. Aunque el programa del Banco atribuye mayor importancia a los países que se encuentran en una condición de salud generalmente insatisfactoria, entre los campos de actividades de salud que requieren atención prioritaria se encuentran los siguientes:

a) proporcionar servicios básicos de salud a los barrios de tugurios de los centros urbanos y a las zonas rurales;

b) proporcionar asistencia para el establecimiento y expansión de la atención maternoinfantil;

c) prestar servicios de agua potable y eliminación de deshechos, así como también otros mejoramientos ambientales;

d) controlar y reducir las enfermedades erradicables y reducibles en zonas geográficas específicas;

e) lograr un coeficiente bien equilibrado entre personal médico profesional y auxiliar y número de habitantes;

f) mejorar la administración y planificación de las obras y servicios de salud existentes en el contexto de un programa nacional integrado de salud;

g) proporcionar preinversiones en planificación de salud y asistencia en preparación de proyectos;

h) proporcionar asistencia para establecer y ejecutar políticas nacionales de nutrición;

i) proveer educación en salud e higiene.

En general, el Banco identificará préstamos y proyectos de cooperación técnica en los campos a los que no se haya prestado la debida atención y que inhiban el desarrollo equilibrado del sector. Análogamente, el Banco evitará algunos tipos de actividad de desarrollo en salud a los que acaso se haya atribuido indebida importancia en términos del desarrollo nacional total.

4. CARACTERISTICAS DE LOS PAISES. Con el fin de identificar el estado actual del desarrollo en salud, los países de América Latina se pueden dividir aproximadamente en tres grupos. (Véase el OP-742, Apéndice 1, la lista de países para cada categoría). Cada uno de estos grupos de países tiene distintos requisitos de prioridad en el contexto de los préstamos y la cooperación técnica internacionales. En el Apéndice se describen brevemente algunos aspectos de las prioridades específicas de países por grupos o categorías de países. Debe observarse, sin embargo, que cada propuesta de proyecto debe ser examinada de acuerdo con sus propios méritos y que las descripciones representan sólo categorías aproximadas de prioridad de las actividades en cada grupo de países

Campos de Actividad

A fin de satisfacer las antedichas necesidades regionales del programa, seguidamente se indicarán algunos campos especializados de actividad

1. ASPECTOS DE SALUD DEL DESARROLLO RURAL

a) POLITICA GENERAL. Desde el punto de vista de la salud pública, se indicarán a continuación los servicios básicos de salud indispensables para proteger, desarrollar y recuperar la salud que permitirán a la población rural elevar su nivel de vida y aumentar su capacidad de trabajo:

• El establecimiento de centros y puestos rurales de salud dotados de instalaciones y servicios aceptables, incluidos, en la medida de lo posible, la investigación operativa y el adiestramiento de personal en cuestiones relacionadas con la salud rural.
• Programas especiales para prevenir y controlar las enfermedades transmisibles (incluidas malaria, viruela, zoonosis, etc.); agua potable y saneamiento ambiental; atención de la salud maternoinfantil (incluida la observación durante el embarazo, la debida atención del parto y la examinación periódica de los niños); programas de nutrición, especialmente para los niños de menor edad; educación en salud; educación médica básica.

Se debe considerar que los servicios de salud rural no pueden ser completos y autosuficientes, porque sería antieconómico y financieramente imposible proporcionar servicios médicos completos y especializados en comunidades muy dispersas y de escasa población. Los servicios de salud rural deben formar parte de un sistema regional de servicios de salud en el cual se agrupen satisfactoriamente las zonas urbanas, suburbanas y rurales dentro de la misma región. Las distintas categorías de servicios de salud que ponen a un sistema de servicios de salud a cargo de la responsabilidad por el bienestar de la comunidad en una región determinada comprenden hospitales regionales, hospitales locales, centros de salud urbanos y suburbanos, puestos de salud y dispensarios o estaciones rurales de salud.

b) CRITERIOS DE EVALUACION PARA EL ESTABLECIMIENTO DE CENTROS Y PUESTOS RURALES DE SALUD

• La distribución de las distintas categorías de servicios de salud dentro de una región se debe determinar sólo después de un estudio detenido de las concentraciones de población, de las disponibilidades de personal, de las vías de comunicación, de las características del clima y otras peculiaridades de la región que pueden influir sobre la accesibilidad de los servicios a todos los usuarios potenciales
• Junto con la planificación básica de un sistema de hospitales y otros servicios de salud para las regiones rurales, es indispensable asegurar la disponibilidad de personal competente para prestar estos servicios.
• Debe garantizarse la disponibilidad de personal profesional y auxiliar para el adecuado funcionamiento de los establecimientos que se construyan. Es esencial asegurar el presupuesto operativo de los establecimientos construidos, para lo cual deberá estudiarse la recuperabilidad potencial de las cantidades gastadas y la capacidad de la comunidad para absorber su financiamiento, aunque sólo sea en forma parcial.
• Para que el proyecto se ejecute de la manera más económica posible, los hospitales, centros y estaciones de salud en regiones rurales se deben construir con planos uniformes y especificaciones muy sencillas. Los planos deben estar adaptados a las condiciones locales del clima, características de la demografía y tasas de morbilidad locales y las especificaciones deben usar, dentro de lo posible, materiales de construcción de origen local.
• Deberá darse preferencia a los programas del proyecto que utilicen fondos y recursos disponibles y tengan en cuenta la demanda probable de servicios de salud, beneficiando al mismo tiempo al mayor número posible de personas.
• El proyecto debe concentrar los recursos y las inversiones en áreas predeterminadas de cada país a fin de producir un efecto en profundidad y establecer una metodología que se pueda repetir después en otras áreas similares del mismo país.
• El proyecto debe estar relacionado con otros proyectos de desarrollo en agricultura e industria o con otros proyectos destinados a mejorar la economía de la región.
• El proyecto deberá respetar el concepto de regionalización de los servicios de salud, en tal forma que los establecimientos que se construyan formen parte de un sistema regionalizado en el que la suma de los recursos disponibles transforme a la región en autosuficiente para prestar servicios de medicina integral a toda la población residente
• El proyecto deberá formar parte de un plan nacional de salud y deberá integrar los aspectos preventivos, curativos y sociales de la medicina. Si existe un plan nacional de salud, el capítulo o la sección del plan relativos al proyecto se deben acompañar como anexo.
• En caso de no existir un plan nacional de salud, deberán acompañarse datos suficientes a fin de poder diagnosticar con exactitud los principales problemas de salud y determinar prioridades para el uso de los recursos de inversión.
• Se dará preferencia a los programas que estén coordinados con las instituciones docentes, tales como escuelas de medicina, salud pública o enfermería, a fin de que los nuevos establecimientos puestos en servicio sean utilizados para la enseñanza práctica de los estudiantes. De este modo, el proyecto tendrá el efecto multiplicador que es un objetivo principal de la asistencia técnica y financiera internacional.
• El proyecto deberá considerar la utilización de los recursos actuales (índice de ocupación de las camas de hospitales, promedio de estada de los pacientes, servicios de consultas externas por hora de trabajo médico) y, la posibilidad de utilizar los nuevos servicios para la docencia
• Se deberá considerar también la necesidad de asegurar recursos financieros que garanticen el financiamiento de las operaciones futuras de los servicios e incluyan la participación de los institutos de seguro social y otras actividades gubernamentales.

2. CONSTRUCCION O EXPANSION Y MODERNIZACION DE HOSPITALES

a) POLITICA GENERAL. La utilización óptima de los recursos humanos y físicos en actividades de salud exige la coordinación e integración de los servicios que el hospital puede proporcionar. Por ende, los hospitales y otros servicios médicos integrados constituyen la infraestructura básica de los modernos servicios de salud. Aunque orientados hacia la prestación de servicios curativos y de rehabilitación, los hospitales pueden también formular programas de promoción de la salud y prevención de la morbilidad. Los hospitales tienen una función básica que cumplir en la comunidad en desarrollo por conducto de la coordinación de las actividades profesionales y administrativas, en el contexto de áreas geográficas, económicas y políticas definidas.

La manera más eficaz de utilizar los recursos de salud es por conducto de un sistema regional de unidades de salud. Dentro del sistema regional de salud, la universidad y el hospital general constituyen puntos focales importantes de los servicios médicos, la formación y la investigación. El hospital escuela es el elemento básico del sistema regional de salud, pues combina estas tres actividades.

Las propuestas relativas a la construcción de hospitales se deben apoyar únicamente cuando los hospitales propuestos constituyen componentes principales de un programa nacional integrado de salud, o comprenden un elemento esencial de un programa de educación médica destinado a producir personal profesional y auxiliar que se necesite para la ejecución de un plan nacional de salud. Se deben evitar, en especial, las propuestas de construcción de hospitales con exclusivos fines de prestigio o de un nivel de complejidad que supere las necesidades demostradas de un programa de salud pública relacionado primordialmente con el aspecto de prevención de la salud de un plan nacional de salud.

En ausencia de un plan nacional de salud, el país que solicite un préstamo del Banco deberá proporcionar información suficiente a fin de que pueda formularse un diagnóstico exacto de los principales problemas de salud y determinarse las prioridades en el uso de los recursos de inversión

El Banco considerará propuestas respecto de los siguientes tipos de hospitales: Hospital General Central; Hospital General Regional; Hospital General Universitario; Hospital General Municipal; puestos de salud mixtos; centros de higiene

Cuando lo justifiquen las prioridades del plan nacional de salud, el Banco podrá considerar propuestas relativas a otros hospitales. Sin embargo, los hospitales especializados que únicamente benefician a un segmento limitado de toda la población sólo podrán incluirse en el proyecto cuando sean financiados con recursos nacionales

b) CRITERIOS DE EVALUACION

• El país interesado debe participar en los costos de inversión del proyecto y convenir en comprometerse a asumir la plena responsabilidad por los costos de explotación del hospital.
• El país debe convenir en establecer la integración técnica en todos los servicios médicos e instituir sistemas nacionales de servicios de salud, a fin de coordinar las actividades y evitar la duplicación de esfuerzos.
• Se debe demostrar que existe una necesidad identificable de camas o servicios de hospital para un segmento definido de la población, teniendo plenamente en cuenta las posibilidades de perfeccionar el uso de los hospitales existentes.
• Se debe demostrar que se cuenta con el núcleo mínimo de personal administrativo técnico y auxiliar que se necesitara para la viabilidad del proyecto y que se ha hecho provisión satisfactoria de los recursos financieros para mantener un cierto nivel de servicio.
• Con respecto a los hospitales universitarios, se debe comprobar que hay la necesidad de aumentar el número de personal formado para administrar los servicios comunitarios de salud.
• Respecto de los hospitales universitarios, se debe demostrar que existe un número mínimo necesario de docentes para organizar y dirigir los programas de formación e investigación .
• Respecto de la reforma de planes de estudio, los cursos de los hospitales universitarios se deben orientar a la producción de los recursos humanos de salud necesarios para el país.

3. PROGRAMAS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO El Banco continuará recibiendo solicitudes de préstamos para los servicios de agua potable y alcantarillados en zonas urbanas y rurales. Las enfermedades transmitidas por el agua, junto con las enfermedades difundidas por el uso indebido de los servicios de eliminación de deshechos, constituyen la más importante fuente de mortalidad y morbilidad dentro de la categoría de enfermedades reducibles, especialmente en los países más pobres. Estas propuestas se deben evaluar, en mayor medida que hasta ahora, en relación con los planes nacionales de salud.

Véase la Sección OP-745 que se refiere a la política general y criterios de evaluación aplicables a los programas de agua potable y alcantarillados.

4. INDUSTRIA DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, BIOLOGICOS, NUTRITIVOS Y DE EQUIPOS MEDICOS

a) POLITICA GENERAL. Las importaciones de medicamentos, preparaciones biológicas, elementos nutritivos y otros materiales y equipos médicos representan un gasto considerable de divisas en muchos países latinoamericanos, especialmente en los más pequeños.

La adecuada nutrición del hombre, a más de ser esencial para el pleno aprovechamiento del potencial de la población, permite elevar a su punto máximo la productividad por trabajador. La carencia general de proteínas tanto en términos de cantidad como de calidad y la imposibilidad de obtenerlas a precios compatibles con los ingresos mínimos, son las causas principales de desnutrición en la región.

Los proyectos de desarrollo comercial relacionados con los recursos proteínicos de bajo costo se clasifican en dos categorías principales: i) la producción y distribución de alimentos de riqueza proteínica científicamente comprobada y de bajo costo (como la Incaparina); ii) la producción de concentrados proteínicos (harina de semilla de algodón, soya, concentrado de proteínas marinas, etc.) para la utilización de esos productos alimenticios. Una u otra categoría, o ambas a la vez, pueden ser necesarias para obtener una distribución óptimo de esos alimentos en beneficio de la salud en un determinado país. EL objetivo básico de estos proyectos es introducir un producto nutritivamente útil, a precio suficientemente bajo y lograr que sea aceptado por el consumidor, con el fin de asegurar un volumen de venta y uso institucional que de lugar a un beneficio razonable para la industria pertinente, haciendo al propio tiempo una adición significativa al consumo de proteínas de buena calidad.

En la producción de medicamentos y productos farmacéuticos influyen tres factores principales. El primero es el relativo a la calidad de las preparaciones, que deben conformarse a normas generalmente aceptadas. En la mayoría de las vacunas, antitoxinas y sustancias terapéuticas, estas normas se enuncian en una serie de publicaciones técnicas de la OMS. El segundo factor se refiere a la cantidad adecuada de las preparaciones para satisfacer las necesidades del mercado nacional o regional, lo cual requerirá estudios de mercado. Por último, interesa mantener el costo de estas preparaciones a un nivel que, por un lado, haga económicamente factible la fabricación de estos productos y, por el otro, garantice que el precio sea compatible con la capacidad del consumidor para adquirir y usar las preparaciones.

El Banco examinará las propuestas de apoyo a proyectos en este campo cuando se pueda comprobar que esos proyectos son económicamente eficientes y, en especial, cuando ofrezcan posibilidades de mercado fuera de un solo país.

b) CRITERIOS DE EVALUACION RELATIVOS A LAS INDUSTRIAS ALIMENTICIAS

• El producto alimenticio debe ser de utilidad comprobada en términos de una mejor nutrición. Debe contener proteína de alta calidad y sus otros ingredientes deben contribuir a la corrección de deficiencias dietéticas en el país de uso.
• El producto debe ser sano. La ausencia de toxicidad y la buena tolerancia se debe demostrar en condiciones bien controladas y se deben conocer métodos para detectar la toxicidad. 
  Además de ser biológicamente sano, el producto debe conformarse a normas apropiadas de toxicidad.
• La tecnología del producto alimenticio debe ser bien conocida. Se deben conocer normas respecto de las materias primas e ingredientes, el control de la producción, el control de calidad, etc., basadas en una previa y profunda investigación
• La materia prima debe poder obtenerse en cuantía suficiente en el país, a un costo aceptable; se debe conformar a normas de calidad y debe existir una perspectiva satisfactoria de oferta regular en el futuro inmediato.
• Las empresas con la experiencia y condiciones necesarias deben estar dispuestas a emprender la producción y distribución de este tipo de producto.
• El producto debe ser económico a fin de llegar a aquellos segmentos de la población que mas lo necesitan. La expresión "bajo costo" es un término relativo que se debe considerar en comparación con otros alimentos en cada uno de los países que se estén estudiando.
• La dimensión del mercado debe ser suficiente para permitir el precio bajo requerido para ese producto y sustentar los servicios de fabricación y distribución imprescindibles para el éxito comercial. Los países con población reducida tendrán que recurrir a un mercado común o regional con países limítrofes o a la importación del producto terminado o de un concentrado de proteína de bajo costo que sirva como "mezcla previa" en la fabricación del producto alimenticio.
• Se deben haber realizado estudios satisfactorios del consumo que indiquen la buena aceptabilidad del producto en relación con el mercado; la fabricación en plena escala debe ir precedida de las debidas pruebas de mercado.
• En algunos países el mercado acaso sea demasiado reducido como para justificar la fabricación del concentrado proteínico o del producto alimenticio. Con todo, si los debidos estudios de aceptabilidad para el consumo y pruebas de mercado ponen de manifiesto que hay un mercado para la distribución rentable de un producto de alto contenido proteínico y de bajo costo, se puede justificar el apoyo financiero del Banco para constituir una industria de distribución basada en la importación del producto terminado.
• El Gobierno debe estar dispuesto a apoyar los proyectos de fabricación de productos alimenticios ricos en proteínas: i) prestando asistencia a la promoción del producto como dicontribución a la mejor nutrición, en interés de una mejor salud pública; ii) sancionando y aplicando reglamentos destinados a proteger al consumidor tanto en cuanto a la comercialización leal como al control de calidad; iii) estableciendo un régimen aduanero especial para el equipo, las materias primas y otros ingredientes, en la medida necesaria y apropiada.

c) CRITERIOS DE EVALUACION DE LAS INDUSTRIAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y BIOLOGICOS Y DE EQUIPO MEDICO

• El primer requisito al considerar una propuesta de préstamo relacionada con las manufacturas, es un estudio pragmático de las necesidades de distintos productos desde el punto de vista de las condiciones conocidas de morbilidad y de la disponibilidad de recursos humanos en medicina para prescribir o utilizar las preparaciones; otra cuestión que debe tenerse en cuenta es la capacidad del sector público o privado para adquirir y utilizar los productos terminados.
• Habida cuenta de la complejidad del proceso fabril y de las ventajas que se derivan de la producción y distribución en gran escala, se debe prestar atención a las posibilidades de una distribución amplia dentro de un mercado, cuando sea posible, sin el impedimento de las barreras al comercio.
• Además de los problemas económicos y jurídicos pertinentes, desde el punto de vista de la salud se debe tener en cuenta la cuestión primordial del control de calidad respecto de la fabricación y el uso en el país y el ingreso en los mercados internacionales. En la consideración de operaciones industriales se deben tener en cuenta los requisitos básicos relacionados con la salud, a saber, que el proceso y la planta fabril se deben planificar de modo que los productos se conformen a normas aceptadas de pureza y potencia y que el diseño de la planta y los planes de construcción y dotación de personal de ésta se formulen de modo tal que la planta pueda ser planificada, construida y dotada de personal con la mira de garantizar el control de calidad y el cumplimiento de normas internacionales mínimas aceptadas en todo el proceso de fabricación y distribución.
• Al considerar la factibilidad de los requisitos de calidad se debe tener en cuenta que algunos países requerirán normas más estrictas que otros, considerando la máxima protección del usuario que, a su vez, debe estar en condiciones de poder pagarlo. Se necesitan normas mínimas que den protección básica al usuario, si bien todos los países quedan en libertad de reforzar esas normas si así lo desean.
• Las técnicas de control de calidad son sumamente complejas y requieren el empleo de especialistas en los laboratorios de producción, la provisión de equipo para esta actividad en el marco de la construcción y equipamiento del laboratorio y la presupuestación de los costos.
• Además de los arreglos internos del fabricante, el funcionamiento satisfactorio de una actividad de control de calidad depende de la existencia de una legislación nacional adecuada y de que se establezcan y mantengan los respectivos programas nacionales de control de calidad de los productos farmacéuticos, que deben comprender los laboratorios y el programa y el personal técnico, de inspección y aplicación pertinentes.
• La cuestión de los recursos humanos especializados que se necesiten es sumamente importante. El proceso de fabricación mismo, así como las operaciones de control de calidad, requieren personal técnico y profesional altamente calificado de modo que en la evaluación pragmática de la factibilidad se tendrán que considerar tanto los recursos humanos existentes y potenciales del país, como la posibilidad de dar formación a especialistas o traerlos del extranjero.

5. FORMACION Y CAPACITACION DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

a) POLITICA GENERAL : Los servicios de salud, como la educación o la industria, requieren un elevado gasto de capital antes de que pueda prestárselos debidamente. Esto es especialmente válido cuando se trata del perfeccionamiento de complejas ciencias médicas y de salud.

Sin embargo, esta inversión no se limita a edificios y equipos para la prestación de servicios, como hospitales o instrumentos quirúrgicos. Debe incluir también gastos de capital para la formación y educación de personal médico.

Se estima que el 60 por ciento del costo del servicio de salud pública corresponde a gastos de personal. Las deficiencias y la distribución geográfica desigual en todos los niveles del personal de salud limitan la ejecución efectiva de los actuales planes de salud y el uso eficiente de los servicios físicos existentes.

Por insatisfactoria que parezca la situación actual, el solo mantenimiento del actual nivel de los servicios de salud en los años por venir requerirá una dramática expansión de los servicios de formación y capacitación.

El Banco considerará propuestas para dar apoyo a servicios nuevos o ampliados de capacitación sólo cuando dichos servicios tengan atribuida una prioridad elevada en el plan nacional de salud.

El programa deberá orientarse a solucionar los principales problemas de salud del país, dándose mayor importancia a la medicina preventiva. Cuando lo deseen las autoridades nacionales, ese programa podrá incluir la consideración de las tendencias demográficas y la planificación de la familia.

El Banco tendrá especial interés en los centros docentes que satisfagan alguna necesidad regional o subregional.

b) CRITERIOS DE EVALUACION

Estudios de recursos humanos en salud. Ya se cuenta con un gran caudal de información general respecto de la oferta actual de médicos, enfermeras, auxiliares y otro personal de salud en América Latina. A fin de realizar una planificación eficaz, sin embargo, es imprescindible obtener información específica sobre los recursos de salud disponibles (tanto humanos como físicos) y la utilización de los servicios de salud por la población, a fin de poder diagnosticar la situación de los recursos humanos en salud.

Estos datos pondrán de manifiesto con más nitidez los desequilibrios o inequidades. Además, permitirán calcular la tasa de gastos en servicios de salud como proporción del "producto nacional bruto", que es importante a los fines de la planificación socioeconómica general y del estudio de las tendencias a largo plazo.

Las decisiones relativas a las inversiones de salud, sin embargo, no en todos los casos deben depender de la terminación de un estudio integral de los recursos humanos en salud como el indicado anteriormente. Esas decisiones se pueden adoptar sobre la base de la información con la que cuenta la Organización Panamericana de la Salud, compilada de fuentes conocidas.

Selección de países. Dada la escasez de recursos del Banco en relación con las necesidades nacionales de salud, se sugiere la aplicación de los siguientes criterios para elaborar una selección prioritaria de países:

i. Oferta de recursos humanos en salud. El criterio primordial debe ser la disponibilidad actual de personal de salud. Como simple índice, se sugiere utilizar la relación entre el número de médicos y el número de habitantes, esto es, el número de médicos por 10 mil habitantes. Los países latinoamericanos se pueden clasificar en función de este índice.

ii. Defunciones con atención médica. En todos los países latinoamericanos se producen miles de defunciones registradas sin la atención final de un médico. La proporción de estas defunciones sin atención médica es una cifra fácil de obtener. Aunque la omisión total de registro de algunas defunciones, sin atención médica, puede llevar a subestimar esta proporción, probablemente sea más confiable que las tasas de mortalidad para efectuar un diagnóstico específico. Se recomienda que esta proporción se use como índice de la necesidad de recursos humanos en salud del país. La tasa evidentemente será más elevada en los países donde un determinado número de médicos está distribuido de manera más desigual entre ciudades y zonas rurales. Por lo tanto, una elevada proporción de defunciones registradas sin atención médica indicaría una mayor necesidad de recursos humanos en salud y justificaría una mayor prioridad de la asistencia financiera.

iii. Planificación nacional de salud. Se debe dar preferencia a los países que han demostrado un serio esfuerzo global de planificación nacional de los servicios de salud. En esos países una inversión en la preparación de recursos humanos en salud presumiblemente redundará en resultados más eficaces en la esfera de los mejoramientos de los servicios de salud.

iv. Coordinación entre organismos. ¿Se ha comprobado una coordinación seria y efectiva de múltiples organismos de salud en los niveles nacional y local? ¿Qué relaciones existen entre el Ministerio de Salud, los programas del seguro social, las sociedades de beneficencia y otras entidades? ¿Hay combinación de personal, servicios o equipos?

v. Gastos organizados o gastos privados. De todos los gastos en servicios de salud que se realizan en el país, ¿qué proporción se gasta por conducto de uno u otro tipo de programa organizado, en comparación con el gasto exclusivamente privado? Una mayor proporción de "gasto social" da mayor confianza en la realización de los objetivos de planificación.

vi. La salud en el presupuesto nacional. Considerando la cuantía global del presupuesto gubernamental nacional, ¿qué proporción se destina a los servicios de salud? Este cálculo debe incluir los gastos de salud de organismos distintos del Ministerio de Salud (en especial, los organismos del seguro social). En los países de estructura federal se deben tener en cuenta los gastos de los estados junto con los gastos del gobierno central. Una mayor asignación relativa de gastos para los servicios de salud refleja una mayor apreciación de esta necesidad humana en la estructura del sector público y justificaría una mayor confianza en las inversiones en recursos humanos.

vii. Políticas explícitas de distribución de personal. En todos los países se observa una deficiente distribución de personal entre centros urbanos y rurales; la gravedad de esta disparidad puede ser determinada esencialmente por causa de accidente geográficos o históricos. La cuestión crítica que debe despejarse es saber si se han adoptado medidas explícitas para poner remedio a la situación, tales como períodos obligatorios de servicio rural para los nuevos egresados de medicina, puestos de salud en lugares remotos, construcción de vivienda adecuada para el personal de salud de zonas rurales, etc.

viii. Población. La cuantía de un préstamo a un país debiera guardar alguna relación con la población de éste, pues las dificultades de preparación de recursos humanos en salud son evidentemente mas grandes cuanto mayor el número de personas que debe atenderse.

ix. Centros internacionales de capacitación. Además de los criterios antedichos respecto de las inversiones en los países, si hay razón para pensar que una determinada institución médica puede servir de centro de capacitación de personal proveniente de un grupo de países, debe atribuirse ponderación a este factor. La inversión en este centro de capacitación puede generar dividendos para el desarrollo de los recursos humanos en varios países.

Programas específicos de recursos humanos. Otra dimensión de las decisiones sobre inversiones es el tipo de programa que se apoyará en los países seleccionados. En esta esfera, se deben tener siempre presentes la relación del programa de recursos humanos en la salud con la tarea global de prestación de servicios de salud y la relación entre los servicios de salud y la planificación social y económica general. Por lo tanto, se sugieren los siguientes criterios:

i. Centros de enseñanza de salud en barrios de tugurios urbanos. Virtualmente todas las ciudades de América Latina están rodeadas por un cinturón de barrios de tugurios. Estos asentamientos representan un aspecto importante del proceso de urbanización que, en todas las partes del mundo, ha acompañado a la industrialización. La necesidad de servicios de salud de estas poblaciones de los barrios de tugurios es sumamente grande; al mismo tiempo, también son muy grandes las oportunidades para la capacitación de recursos humanos en salud en este medio.

La educación médica, de enfermería y de otras ramas afines se ha concentrado en los grandes hospitales, donde los estudiantes observan pacientes con enfermedades críticas. Sin embargo, la educación médica orientada hacia la prevención y la comunidad debe girar en torno del paciente en su hogar o, en todo caso, en un grado de morbilidad que no justifica su presencia en un hospital. El mejor medio de impartir esa educación es el centro de salud.

Debe prestarse atención prioritaria a la construcción de centros de enseñanza de salud en los barrios de tugurios urbanos, que estén físicamente cercanos a la mayor parte de las facultades de medicina en las grandes ciudades latinoamericanas. Esos centros deben estar equipados como policlínicos especializados; naturalmente, deben tener una relación funcional con los hospitales, aunque no necesariamente han de estar físicamente ligados a éstos. La gestión administrativa de estos centros debe asignarse a los departamentos de medicina social y preventiva de las facultades de medicina, con la participación activa, naturalmente, de todos los departamentos clínicos.

La capacitación de recursos humanos en salud en esos centros de enseñanza debe incluir enfermeras, técnicos, trabajadores sociales, odontólogos, etc., así como también médicos.

ii. Hospitales regionales. Los recursos médicos se concentran tradicionalmente en las ciudades capitales de América Latina, las ciudades provinciales secundarias son objeto de relativo descuido. Por lo tanto, debe atribuirse alta prioridad al establecimiento de centros de capacitación en salud en las ciudades secundarias. En algunas de estas ciudades, la existencia de una universidad ya ha estimulado la creación de una facultad de medicina. En casi todas ellas, con todo, la geografía y las corrientes de transporte facilitan la constitución de un hospital regional. En dichos hospitales, los jóvenes egresados de medicina y otro personal pueden recibir capacitación luego de concluir sus estudios formales. Esos hospitales son, además, centros lógicos para la enseñanza de postgrado de médicos y otros profesionales que han terminado sus estudios hace muchos años. La creación de centros de excelencia en los hospitales, además, puede contribuir a corregir una mala distribución básica de personal de salud en todo el país.

iii. Escuelas para auxiliares de servicios de salud. Aún mediante la expansión y el perfeccionamiento de la educación de los médicos, una de las necesidades más esenciales de América Latina es la de contar con recursos humanos en salud de nivel intermedio. Se observa un gran déficit de enfermeras profesionales capacitadas en América Latina; sin embargo, un mayor problema se plantea por la manera en que éstas se desempeñan en relación con el uso de auxiliares de enfermería que han recibido un menor grado de educación.

La enfermera profesional bien capacitada, con estudios primarios y secundarios, seguidos por tres años de adiestramiento en hospital, se desempeña típicamente en los hospitales de los grandes centros urbanos, donde es la mano derecha del médico y donde actúa bajo la constante supervisión de éste. Se le enseña a no diagnosticar en ningún caso ni dar terapia, salvo bajo órdenes del médico. Por otra parte, el auxiliar de enfermería, que sólo ha recibido educación primaria, seguida a veces (aunque no siempre) por un breve curso (con frecuencia de tres a seis meses) de adiestramiento en hospital, se desempeña en los puestos de salud del área rural, donde casi todo el tiempo debe actuar por sus propios medios con una supervisión remota. Sin embargo, se espera que la auxiliar trate al enfermo que viene al puesto de salud. Por primitivo que parezca, la auxiliar está esencialmente diagnosticando y dando terapia, actividades que nunca se le autorizarían a la enfermera profesional que colabora con el médico y que ha recibido un grado más elevado de formación.

La solución podría encontrarse en un perfeccionamiento sustancial de la educación de las auxiliares de enfermería. El nivel de adiestramiento que ahora se exige a las enfermeras profesionales podría extenderse al personal que se desempeñará en los puestos de salud en las aldeas o en los centros de salud en pueblos y ciudades. Se debe estudiar más a fondo la forma en que el Banco podría dar apoyo a estas escuelas para la formación de recursos humanos en salud de nivel intermedio. Sin embargo, se necesita algo más que edificios y equipo didáctico.

iv. Hospitales centrales de enseñanza. En todos los países y, a decir verdad, en todas las regiones de un gran país se debe contar con un centro de excelencia que establezca normas e inspire la actividad del mundo de los profesionales de la salud. Por lo tanto, es importante contar con grandes centros de enseñanza de la medicina. Esos centros, sin embargo, deben encontrarse en condiciones de obtener apoyo financiero dentro del país y, por regla general, las propuestas de préstamo destinadas a esos servicios se deben colocar en un nivel de prioridad más bajo.

Si se otorgan préstamos de capital para el mejoramiento de esos centros docentes, estos préstamos deben estar condicionados a una amplia definición del objetivo educacional en el centro. Por ende, estos servicios de capacitación podrían considerarse "centros de ciencias de salud", más que centros médicos dedicados exclusivamente a la formación de médicos. En estos centros se podrían ofrecer programas de educación para todas las categorías de personal de salud.

v. Materiales didácticos para estudiantes. Todas las acciones prioritarias antes recomendadas se ubican en la esfera de una capacitación más perfecta de los recursos humanos en salud, cuantitativa o cualitativamente. Para dar más efectividad a todas estas acciones, se le puede facilitar al estudiante el aprendizaje mediante la provisión de textos actualizados en su idioma materno. Además, se le puede ayudar a adquirir equipo básico para el estudio, con microscopios y oftalmoscopios. Estos libros e instrumentos suelen ser muy costosos y, a veces, no pueden adquirirse en el país a ningún precio. Un programa de asistencia en esta esfera podría enriquecer a toda la educación profesional en salud de América Latina, incluida la enseñanza para personal auxiliar o intermedio.

6. ELEMENTOS DE SALUD EN LAS ACTIVIDADES DE DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL

a) POLITICA GENERAL. La experiencia adquirida en la formulación de planes y proyectos de desarrollo en muchos países de América Latina, en los últimos años, ha demostrado la necesidad de una cooperación intersectorial. La feliz ejecución de proyectos de desarrollo depende grandemente de la cantidad y la calidad de los recursos humanos disponibles, que a su vez, se ven afectadas por las condiciones ambientales de salud. Por lo tanto, en la mayor parte de las actividades de proyecto, tanto en las etapas de preinversión como de ejecución de proyectos, se presenta un elemento de salud.

En la etapa de preinversión de la formulación de un proyecto la inclusión de un experto de salud en el equipo de estudio puede garantizar que se tengan debidamente en cuenta importantes factores de salud ambiental y personal que influyen en el éxito del proyecto. Los efectos nocivos del medio ambiente pueden fácilmente influir sobre la factibilidad de un proyecto y, recíprocamente, el proyecto puede tener efectos adversos sobre la salud ambiental, que sean contrarios a su éxito en un período de tiempo. Se pueden mencionar muchos casos en los cuales el éxito de proyectos de desarrollo de gran escala hubiera sido inferior a un nivel óptimo si se hubieran descuidado importantes factores de salud. En los proyectos de desarrollo industrial de gran escala se debe prestar atención especial a la salud del trabajador y a las medidas de seguridad en el trabajo..

b) CRITERIOS DE EVALUACION

• Se debe dar consideración a los factores de salud ambiental y personal en los estudios de factibilidad y preinversión.
• El elemento de salud del proyecto se debe conformar a las directrices del plan nacional de salud.
• Se deben tener en cuenta los beneficios específicos que se derivarán de los gastos destinados a apoyar los servicios de salud.
• Se debe evaluar el posible impacto del proyecto sobre el medio ambiente físico y la pauta de morbilidad de la zona y se deben formular planes, cuando corresponda, para prevenir efectos nocivos para la salud.
• Se deben analizar los posibles efectos del proyecto sobre el poder adquisitivo de la población respecto de los servicios y obras de salud ambiental y personal y se deben incluir los correspondientes servicios de apoyo.
• Se debe evaluar la disponibilidad de recursos profesionales y auxiliares en la zona del proyecto y se deben formular planes para satisfacer necesidades evidentes cuando éstas guarden relación directa con el éxito del proyecto.
• Se deben considerar, en el caso pertinente, los efectos del proyecto sobre los problemas de la salud industrial y ocupacional, incluida la contaminación atmosférica y del agua.

El proyecto debe tener en cuenta, cuando corresponda, los problemas epidemiológicos y otros problemas de salud de la región, tanto actuales como previsibles, con especial referencia a los asentamientos humanos, las actividades industriales y las actividades agrícolas.

Respecto de los proyectos de desarrollo agrícola, para asegurar el éxito del proyecto, acaso sea necesario evaluar las políticas alimenticias regionales, las necesidades nutricionales de la población del proyecto, los problemas de zoonosis y aftosa y la potencial contribución del proyecto a la nutrición de la población local y general.

Los proyectos regionales de desarrollo deben incluir un mínimo de servicios de salud rural preventivos y curativos a fin de lograr un desarrollo equilibrado, pues estos proyectos son, por lo común, de naturaleza multisectorial con participación de la agricultura, la comercialización de productos básicos, la pequeña industria, las comunicaciones, la vivienda y el desarrollo comunitario.

7. ESTUDIOS DE PREINVERSION

a) POLITICA GENERAL. En el apoyo del Banco a los estudios de preinversión se deben incluir los estudios en el campo de la salud cuando sea necesario, debe prestarse especial atención a fin de asegurar que los préstamos de preinversión a organismos de planificación incorporen previsiones de planificación de la salud. Análogamente, se debe alentar el apoyo de preinversión para la planificación de salud y la realización de estudios de factibilidad en los organismos del sector salud. Un aspecto importante de la planificación de la salud, al que podría darse apoyo por conducto de estudios de preinversión, es la proyección de las necesidades de personal profesional, técnico y auxiliar para la ejecución de un programa nacional de salud.

b) CRITERIOS DE EVALUACION

Planificación y decisiones en salud:

i. Se debe dar consideración prioritaria a los estudios destinados a asistir en la planificación de los servicios básicos de salud preventiva para la mayoría de la población

ii. Se debe prestar especial atención a los estudios destinados a establecer normas y niveles nacionales o regionales de servicio (por oposición con las normas y niveles importados) aplicables a la situación social y económica local.

iii. Se debe dar prioridad a los estudios que se refieren primordialmente a las necesidades de salud que más afectan al desarrollo y que se pueden satisfacer a un costo mínimo.

iv. La actividad subsectorial que se estudie debe constituir una parte significativa del actual gasto de salud o representar una seria deficiencia en la demanda de servicios.

v. Los estudios deben indicar el equilibrio deseable entre servicios de salud ambiental y personal.

vi. Los estudios de preinversión en salud, que se encaminen al apoyo de sectores económicos dinámicos o "directrices", deben recibir consideración prioritaria.

vii. Los estudios deben guardar estrecha relación con las prioridades y directrices establecidas en el plan nacional de salud.

viii. Las recomendaciones derivadas de los estudios de preinversión deben incluir alternativas técnicas, en especial su costo y beneficios.

ix. Los estudios de preinversión en salud correspondientes a las zonas urbanas deben coordinarse estrechamente con la planificación del desarrollo urbano.

x. Los estudios macroanalíticos de toda la "industria de la salud" pueden proporcionar una valiosa orientación a la planificación racional y el proceso de decisiones.

xi. Los estudios de programas verticales como los programas de erradicación de la malaria y la viruela y los problemas rurales en la provisión de agua potable acaso sean necesarios y puedan contribuir a la formulación de planes y programas nacionales de salud.

xii. Los estudios intersectoriales destinados a mejorar la formulación de las políticas nacionales o regionales en alimentos y agricultura acaso sean esenciales para elevar el nivel nutricional de la población.

xiii. Los estudios de preinversión del potencial local de fabricación o procesamiento de preparaciones farmacéuticas, suministros médicos y equipos acaso sean necesarios para formular políticas eficaces en estas esferas.

Administración, coordinación y financiamiento en salud:

i. Los estudios de preinversión destinados a mejorar la administración y gestión de los servicios de salud tienen alta prioridad en algunos países y acaso necesiten apoyo.

ii. Los estudios de la atención médica deben obtener en cuenta la descentralización regional de los servicios en el marco de un sistema de hospitales centrales y regionales, clínicas y centros de salud relacionados con zonas urbanas y rurales.

iii. Se debe prestar atención a los estudios encaminados a mejorar la coordinación de los servicios de salud del seguro social, las fuerzas armadas, el Estado y otras entidades, a fin de mejorar la eficiencia de utilización de los recursos de salud existentes.

iv. Acaso sea necesario estudiar y apoyar el financiamiento de servicios nacionales de salud y programas y proyectos específicos.

Criterios Financieros

Como ocurre con los préstamos del Banco en otros casos, los proyectos propuestos en la esfera de la salud deben satisfacer los criterios normales del Banco, aunque debe prestarse especial atención a los siguientes criterios financieros:

• El prestatario debe hacer provisión para una contribución sustancial. Esta contribución no se puede calcular sobre la base de actividades realizadas en el pasado, sino sólo sobre la base de los nuevos elementos de un programa del que forme parte el proyecto. Como ocurre con los proyectos educativos, en una medida limitada esta contribución puede consistir en el valor acumulativo de los costos de explotación más elevados a que dará lugar el nuevo programa en un quinquenio inicial.
• Los recursos proporcionados por conducto de un préstamo del Banco no se pueden utilizar para satisfacer gastos operativos corrientes. El prestatario debe demostrar, sin embargo, que están destinándose recursos financieros suficientes a la porción existente de su programa nacional de salud, a fin de asegurar que las facilidades disponibles se utilizarán de manera eficiente y que se dará adecuado apoyo presupuestario a los gastos operativos de las facilidades ampliadas
• Los programas de erradicación o reducción de enfermedades transmisibles generalizadas, como la malaria y la viruela, son casos especiales que pueden requerir la aplicación flexible de los criterios normales de préstamos del Banco. Como en otros campos, se puede dar atención preferencial al financiamiento de los elementos de equipamiento de capital y construcción de programas. El financiamiento del equipo pequeño y de los suministros médicos, incluidas vacunas y otros elementos profilácticos, acaso se pueda considerar elegible para financiamiento cuando sea necesario. En grado limitado, dentro del período de inversión, el Banco puede considerar como elegibles para financiamiento los servicios técnicos esenciales que no guarden relación con las etapas recurrentes de mantenimiento y control de los programas
• Dentro de lo posible, se debe aplicar el principio del pago por servicios prestados. Se sabe, sin embargo, que en algunos casos importantes, especialmente en la aplicación de medidas generalizadas para el control de la morbilidad, el costo de esos programas se puede recuperar sólo por conducto de la tributación general. Sin embargo, en los casos en que se presten servicios a grupos de ingresos en condiciones de pagar, se deben establecer derechos "de uso".

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Documento de Referencia Vigentet: GN-374, junio 1972.

* El objetivo que persiguen las políticas operativas del Banco Interamericano de Desarrollo es establecer el marco operacional para que el personal preste asistencia a los países miembros prestatarios del Banco. Durante los más de 40 años de vida que lleva el Banco, estas políticas operativas han sido formuladas según diversos criterios, desde la elaboración de procedimientos detallados hasta la adopción de amplias declaraciones de principios y propósitos. Muchas de las políticas no han sido actualizadas desde su adopción original, y varias reflejan enfoques y planteamientos del pasado, que han sido sustituidos en ejercicios posteriores de aumento de recursos del Banco; siendo los más recientes los mandatos contenidos en el Octavo Aumento General de Recursos de 1994.

De conformidad con la política del Banco sobre disponibilidad de información, el BID pone todas sus políticas operativas a disposición del público por intermedio del Centro de Información Pública. Cabe advertir a los usuarios que las políticas operativas del Banco se encuentran en proceso continuo de revisión, proceso que incluye la elaboración de documentos sobre los mejores métodos en uso, en los que se resume la experiencia del Banco y otras instituciones similares, así como documentos sobre estrategias sectoriales.